Nous Contacter – AZURECO

👤 Genre *

🪪 Nom & Prénom *

📱 Mobile (10 chiffres FR) *
[tel* mobile placeholder "06XXXXXXXX" pattern:^0(1|2|3|4|5|6|7|9)\d{8}$]

Doit commencer par 01,02,03,04,05,06,07 ou 09 et contenir 10 chiffres.

✉️ Email (.fr ou .com) *
[text* email placeholder "votre@email.com" pattern:"^[^\s@]+@[^\s@]+\.(fr|com)$"]

📍 Code postal & Ville *

[text* cp placeholder "Code postal" pattern:^\d{5}$]

🔥 Votre chauffage actuel ? choix multiples
ÉlectricitéChaudièrePompe à chaleur air-eauPompe a chaleur clim réversibleBois ou granulésAutres

🏠 Surface de votre habitation

💡 Vous désirez des renseignements sur :
ChauffageEau chaude doucheIsolation intérieureIsolation extérieure avec crépiAutres

📊 Avez-vous un bilan énergétique (< 3 ans) ?

🗓️ Horaire de disponibilité (appel) *
[radio* slot use_label_element "9h00 - 11h00" "11h00 - 13h00" "13h00 - 16h00" "16h00 - 18h00" "18h00 - 20h00"]

📝 Une question ?

0–500 caractères.

🧮 Vérification anti-robot *
[quiz* anti-spam "Combien font 3+4 ?|7"]